资源镇同禾村“1·04”事故调查报告

                    资源镇同禾村“1·04”事故调查报告

2022年1月4日15时许，资源镇同禾村黄泥田屯发生一起农田灌溉水渠工程施工事故，造成1人死亡。根据《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院第493号)及有关规定，资源县人民政府办公室于2022年1月7日成立了资源镇同禾村“1·04”死亡事故调查小组，调查小组由县应急局、县公安局、资源镇政府、县总工会、县社保局等单位组成，开展事故调查。

调查小组按照生产安全事故调查“四不放过”和“科学严谨、依法依规、注重实效”的工作原则，通过现场勘验、调查取证，并根据事故原因提出了事故防范措施和处理建议，现将有关情况报告如下:

一、项目概况

项目名称:资源县同禾村农田灌溉水渠改造工程;业主单位:资源县水库和扶贫易地安置中心;承建单位:广西恒晟水环境治理有限公司资源分公司;项目金额:26.68万元。该项目通过政府小额定点采购方式发包,发包程序合法，手续完备。

二、事故发生单位概况

广西恒晟水环境治理有限公司资源分公司成立于2021年6月，法人代表:骆杰，男，汉族，桂林市临桂区四塘自信村委员会陈下村48号;公司地址:资源县资源镇城北新区88号。

三、死者情况

死者唐冬珍，女，56岁，务农，身份证号:4523291965********，家庭住址:资源镇同禾村二组黄泥田011号。

四、事故发生时间、地点

事故发生在2022年1月4日下午3点左右，地点在资源镇同禾村三组黄泥田。

1. 事故发生经过、救援及善后处理情况

   2022年1月4日，资源镇同禾村二组村民唐冬珍与五组村民唐文珍两人在同禾村三组黄泥田农田灌溉水渠改造工程工地上做工。下午3点左右，唐冬珍在水渠边坡挖泥沙时，边坡上方突然坍塌，唐冬珍被压埋，唐文珍急忙跑去叫人，施工负责人蔡明勇和三个村民以及唐文珍丈夫及时赶到，并将唐冬珍身上的泥土扒开并抬出来，随后，“120”急救人员和大合派出所干警也及时赶到现场，唐冬珍的丈夫谭春平给她做了人工呼吸，但抢救无效，“120”出诊医生当场宣布唐冬珍临床死亡。

   当天晚上，在资源镇政府、大合派出所及村委会的协调下，死者家属与施工负责人蔡明勇达成协议。

   本次事故未造成其他社会不稳定因素。

    

   六、事故发生的原因

1. 直接原因

   1、冒险作业，施工区域上方存在明显坍塌隐患，作业人员不顾危险继续施工。

   2、施工现场监管不到位。

2. 间接原因

1. 作业人员未经过有效的安全生产知识教育培训;

2. 作业人员安全生产意识淡薄，缺乏自我保护能力和应急处置能力。

   七、事故性质

   根据事故发生的原因，该事故是现场监管不到位，作业人员未经培训，冒险施工造成的一般安全生产责任事故。

   八、事故责任认定

   (一)广西恒晟水环境治理有限公司资源分公司

   经调查，承建单位广西恒晟水环境治理有限公司资源分公司安排蔡明勇负责组织劳务和施工，公司未组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划，平时仅仅口头上提醒施工作业人员注意安全生产，未如实记录安全生产教育和培训情况，安全隐患排查不到位，企业主体责任未落实。事发当天，公司未安排任何管理人员到施工现场进行监管，在事发地未设置任何安全警示标志。在这次事故中，广西恒晟水环境治理有限公司资源分公司应该承担主要责任。

   (二)公司负责人骆杰

   骆杰作为承建单位法人代表和负责人，未组织设置安全生产管理机构，未组织制定有效的安全生产教育和培训计划，未建立健全生产安全事故隐患排查治理制度，未安排人员在事发施工现场进行监管，对安全生产工作疏于管理，在这次事故中应该承担一定的责任。

1. 施工负责人蔡明勇

   蔡明勇作为劳务组织者和具体施工负责人，对施工作业现场疏于监管，未对施工区域进行安全隐患排查，未在存在明显安全隐患的地点设置安全警示标志，在这次事故中应该承担一定的责任。

   (四)死者唐冬珍

   死者唐冬珍，个人安全意识淡薄，未意识到作业场所存在的危险因素，缺乏自我保护能力，在这次事故中应该承担一定的责任，鉴于唐冬珍已经死亡，不再追究其责任。

   九、对事故责任者的处理建议

   (一)广西恒晟水环境治理有限公司资源分公司未组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划，未如实记录安全生产教育和培训情况，未建立健全安全隐患排查整改台账，企业主体责任未落实，对施工现场监管不到位，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十八条“生产经营单位应当对从业人员进行安全生产教育培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能，了解事故应急处理措施，知悉自身在安全生产方面的权利和义务，未经安全生产教育和培训合格的从业人员，不得上岗作业”。建议由资源县应急管理局根据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第(一)款的规定:“发生一般事故的，处三十万元以上一百万元以下的罚款”的规定进行处罚。

   (二)公司负责人骆杰

   骆杰作为公司的主要负责人，未组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划，对施工作业人员未进行有效的安全生产教育和培训，未建立健全生产安全事故隐患排查治理制度，对施工作业现场疏于管理，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条(二)、(三)款和第四十一条，建议由资源县应急管理局根据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条“发生一般事故的，处以上一年收入百分之四十的罚款”的规定进行处罚。

2. 施工负责人蔡明勇

   蔡明勇作为劳务组织者和具体施工负责人，对施工作业现场疏于监管，未对施工区域进行安全隐患排查，未在存在明显安全隐患的地点设置安全警示标志，违反了《中华人民共和国安全生产法》第三十五条的有关规定，建议由资源县应急管理局根据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条“发生一般事故的，处以上一年收入百分之四十的罚款”的规定进行处罚。

   十、事故防范和整改措施

   “1·04”安全生产事故给人民群众的生命财产带来了损失，教训十分深刻，为认真汲取教训，采取有效防范措施，杜绝类似事故再次发生，对广西恒晟水环境治理有限公司资源分公司提出以下整改措施:

   一、必须建立健全本单位安全生产管理制度和安全隐患排查治理制度，落实企业安全生产主体责任;

   二、组织制定并实施安全生产教育和培训计划，对作业人员进行有效的安全生产教育和培训;

   三、加强施工现场监管和隐患排查。

    

   资源县资源镇“1·04”死亡事故调查小组

   2022年3月1日