资源县困难群众依申请医疗救助实施方案 

为深入贯彻落实《广西壮族自治区人民政府办公厅关于健全广西重特大疾病医疗保险和救助制度的通知》（桂政办发〔2022〕5号）、《广西壮族自治区乡村振兴战略指挥部医疗保障专责小组关于进一步做好巩固拓展医疗保障脱贫攻坚成果同乡村振兴有效衔接有关工作的通知》精神，建立依申请医疗救助机制，巩固拓展医疗保障脱贫攻坚成果和实施乡村振兴战略有效衔接，防范化解因病返贫致贫现象，结合资源县实际，制定本方案。

一、工作目标

在脱贫攻坚与乡村振兴衔接的5年过渡期内，持续巩固拓展医疗保障脱贫攻坚成果，对参加当年基本医疗保险，因高额医疗费用支出导致家庭基本生活出现严重困难的大病患者，且认定为因病支出型困难家庭的成员，对其经基本医疗保险、大病保险（或职工大额医疗费用补助）及其他补充医疗保险报销后，政策范围内个人自付医疗费用采取依申请救助的方式给予一次性救助；对自治区内规范转诊的医疗救助对象，政策范围内个人负担医疗费用仍较重的，给予倾斜救助。

二、组织领导

为切实做好依申请医疗救助工作，进一步防范化解因病返贫致贫风险，成立资源县依申请医疗救助工作领导小组（以下简称“领导小组”），负责组织实施依申请医疗救助工作，领导小组成员名单如下:

组　长：张振岩  县人民政府副县长 

副组长：粟  靖  县政府办副主任

　　　　李林英  县医保局局长

成　员：段文世  县民政局副局长

　　　　粟厚友  县医保局副局长                                      

　　　　蒋长井  县卫生健康局副局长

　　　　马　俊  县乡村振兴局副局长

　　　　刘寄清  县财政局副局长

　　　　赵水艳  县残疾人联合会副理事长

　　　　李海龙  县医保中心主任

　　　　马明辉  县医保中心副主任           

　　　　赵业平  资源镇党委委员、副镇长

　　　　莫丹桂  中峰镇副镇长

　　　　曾菊香  梅溪镇副镇长

　　　　邹  宁  瓜里乡副乡长

　　　　唐华明  车田苗族乡副乡长

　　　　潘佳莉  两水苗族乡党委委员、副乡长

　　　　唐玉香  河口瑶族乡副乡长

领导小组下设办公室，办公室设在县医保局，办公室主任由李林英同志兼任，副主任由粟厚友、李海龙、马明辉三位同志兼任，办公室负责依申请医疗救助的组织协调和日常工作。领导小组成员因工作岗位变动的，由该部门单位相关岗位负责人自动替补，不再另行下文。

三、依申请医疗救助认定对象、救助标准以及救助方式

（一）依申请医疗救助认定对象需同时满足以下条件

1．参加当年基本医疗保险；

2．因高额医疗费用支出导致家庭基本生活出现严重困难的大病患者，且认定为因病支出型困难家庭的成员；或经三重制度综合保障后个人负担仍然较重的医疗救助对象以及县乡村振兴部门认定的监测对象（含脱贫不稳定人口、边缘易致贫人口、突发严重困难户）。

其中，对医疗救助对象中的农村低收入人口（城乡特困人员、孤儿、事实无人抚养儿童、城乡低保对象、城乡低保边缘对象，以下简称“农村低收入人口”）和监测对象，达到依申请医疗救助条件直接给予救助；对在过渡期内的稳定脱贫人口和普通城乡居民，经各乡（镇）人民政府认定为因病支出型困难家庭成员的，给予依申请医疗救助。

（二）依申请医疗救助标准

1．在自治区内规范转诊就医的农村低收入人口和监测对象，年度内经基本医疗、大病保险和医疗救助三重制度综合保障后，政策范围内个人负担医疗费用仍然较重的，给予倾斜救助，倾斜救助的标准为：其年度内应计入医疗救助费用在1万元以上的部分，按照起付标准为1万元，救助比例为60%、年度累计救助限额为10万元的标准再给予救助。

2．被认定为因病支出型家庭成员的，对其医疗费用经基本医疗保险、大病保险（或职工大额医疗费用补助）及其他补充医疗保险报销后，政策范围内个人自付医疗费用采取依申请救助方式予以一次性救助。计入救助的范围为申请之日前12个月内，对其应计入医疗救助费用在1万元以上部分，按照起付线为1万元、救助比例为60%、年度累计救助限额不高于10万元的标准给予救助。

（三）救助方式。由领导小组组织召开医疗救助专题会议，根据医疗救助对象困难程度等因素“一事一议”专题研究。对符合依申请救助对象，由县医疗保障部门通过手工结算的方式，按规定程序审批后，给予救助待遇。

四、办理程序

（一）申请程序。依申请医疗救助实行“一门受理、协同办理”模式，申请对象本人或委托代理人提出申请，各乡（镇）人民政府“一门式”窗口统一受理救助申请，并依相关程序提交相关部门进行对象认定，填写《资源县依申请医疗救助审批表》（附件1）。

申请对象需如实提供以下申请材料：

1．身份信息材料：申请人提交有效身份证件或社会保障卡（委托他人办理的，还需提供代办人身份证）原件和复印件。

2．医疗凭证材料：

（1）基本医保、大病保险报销后的结算单；

（2）未报销基本医疗保险患重特大疾病人员需提供：医疗费用发票原件[发票丢失的，可提供发票存根复印件并加盖医疗机构财务章，同时签署相关内容承诺书（附件2）]、与医疗费用发票对应的费用结算清单原件、住院治疗的提供有诊疗经过描述的诊断证明、出院记录复印件；门诊治疗的提供门（急）诊病历或急诊留观病历、用药处方复印件；

（3）有其它补充医疗保险的还需提供其他补充医疗保险结算单（理赔通知书）等有效凭证。

3．银行账户材料：参保本人银行卡、存折或已开通金融功能的社保卡复印件（如无法提供的，可提供参保人员直系亲属的银行账户及双方关系佐证材料或承诺书）。

4．其他证明：经县民政部门确认的农村低收入人口和县乡村振兴部门认定的监测对象，可经系统查询身份的，无需提供困难人员身份证明，系统查询不到困难人员身份的，需提供符合享受医疗救助相应身份的证明材料复印件，未成年人或其他无民事行为能力人不能亲自办理救助对象的应提供相关委托材料等。

（二）调查核实。各乡（镇）人民政府“一门式”窗口受理后，进行分类调查核实。

1．对申请对象是医疗救助对象中的城乡特困人员、孤儿、事实无人抚养儿童、城乡低保对象、城乡低保边缘对象和乡村振兴部门认定监测对象，政策范围内自付医疗费用达到救助条件，由各乡（镇）人民政府核实其身份后，不再入户认定，直接指导填写《资源县依申请医疗救助审批表》（附件1），收集身份证明和银行账户资料，并出具初审意见。

2．对申请对象是过渡期内稳定脱贫人口和普通城乡居民的，由各乡（镇）人民政府根据《广西壮族自治区民政厅关于印发〈广西壮族自治区低保边缘家庭和支出型困难家庭审核认定办法（试行）〉的通知》（桂民规〔2022〕1号）相关规定入户进行认定，严格按照支出型困难家庭收入的核算标准，核对其家庭年可支配总收入、家庭财产、共同生活的家庭成员等情况，通过县民政部门相关系统的核对端口，对家庭经济状况发起核对并出具报告。各乡（镇）人民政府根据报告提出初审意见，认定其是否为符合条件申请医疗救助的对象。符合标准的，出具受理通知书（附件3），不符合的不予受理，并在3个工作日内向申请人出具不予受理通知书（附件4）。认定为因病支出型家庭困难成员的，由各乡（镇）人民政府出具证明，收集申请材料、身份证明和银行账户资料，指导填写《资源县依申请医疗救助审批表》（附件1），并出具初审意见。

（三）审查核算。县医保局根据各乡（镇）初审认定为符合条件申请医疗救助的对象的，对其认定之日前12个月内，经基本医保、城乡居民大病保险（或职工大额医疗费用补助）及其他补充医疗保险报销后，依照相关规定标准对医疗救助费用进行审核、核算，预计算出给予一次性救助的金额，提交依申请医疗救助“一事一议”专题会议研究。

（四）联席评审。由领导小组牵头单位根据实际情况召开依申请医疗救助“一事一议”联席会议，会议由成员单位的一名分管领导和一名业务人员参加，各乡（镇）逐一汇报申报对象情况，领导小组各成员单位进行评审。

（五）公示和救助支付。各乡（镇）人民政府对拟获得依申请医疗救助对象的姓名、救助时间和金额情况，按规定在政务公开栏或公示栏等适当的公共区域进行为期5个工作日的公示（附件5）。公示期满无异议的，由县医保局向县财政部门申请医疗救助资金，在信息系统录入资料并登记，按规定程序审批后，给予医疗救助待遇。公示期间有异议且能提供有效线索的，各乡（镇）人民政府应当重新组织调查核实，在20个工作日内出具核实意见，并重新依程序办理。县医保经办机构经规定程序审批后，对不符合医疗救助的，及时将不符合对象名单告知办理机关，由办理机关向申请对象出具《资源县依申请医疗救助不予批准告知书》（附件6）。

依申请医疗救助对象每年度可申请一次医疗救助，当年度予以救助后，后续发生的医疗费用累计在下一年度申请。依申请救助额度合并计入年度救助限额，年度救助限额按相关规定执行。

五、资金保障

依申请医疗救助所需资金纳入县级财政预算，与上级拨付的医疗救助资金实行统一的管理办法。

六、工作要求

（一）强化责任落实。各乡（镇）人民政府、县直各相关部门要提高认识，明确责任，细化分工，密切配合，确保“一事一议”依申请医疗救助政策落实落地。各乡（镇）人民政府要实行“一门式”办理，并按有关规定提出初审意见；县医疗保障部门指导各乡（镇）做好医疗救助工作的受理、审核和公示等工作，并做好救助待遇发放工作；县民政部门负责指导受委托行使审批权的各乡（镇）人民政府做好因病支出型困难家庭的认定和相关信息共享；县财政部门会同相关部门，根据医疗救助需求、工作开展情况等因素，科学合理安排医疗救助资金、保障资金；县卫生健康部门要强化对医疗机构的行业管理、规范诊疗路径，促进分级诊疗；县税务部门要做好基本医疗保险的征缴相关工作；县乡村振兴部门要做好农村易返贫致贫人口的动态监测和信息共享。

（二）强化政策宣传。各乡（镇）、县直各相关部门要加强依申请医疗救助的政策宣传，确保每一户农户都知晓，每一名符合条件的患者都能得到妥善救助。

本方案自印发之日起实施，今后国家、自治区、桂林市有新规定的，从其规定。原《资源县人民政府办公室关于印发〈资源县困难群众依申请医疗救助实施方案〉的通知》（资政办发〔2022〕20号）文件同时废止。

附件：（详见下方文件下载）

　　　1．资源县依申请医疗救助审批表

　　　2．资源县依申请医疗救助医疗发票丢失个人承诺书

　　　3．资源县依申请医疗救助受理通知书

　　　4．资源县依申请医疗救助不予受理通知书

　　　5．资源县依申请医疗救助对象拟批准公示名单

　　　6．资源县依申请医疗救助不予批准告知书